87-åring glömdes bort när ingen läste hemtjänstens planering

När hemtjänsten var underbemannad och planeringen inte fungerade som vanligt på helgen missades den 87-årige mannens sjukhusbesök. Foto: Lotta Persson

Hjälpen från hemtjänsten inför sjukhusbesöket kom aldrig. Den 87-årige mannen vaknade istället när färdtjänsten knackade på dörren. En timme senare skulle han befinna sig i Kristianstad. Fyra sjuka i Vittsjöhemtjänstens personalstyrka på en måndagsmorgon gjorde att ingen läste om hjälpen mannen lovats. Brukarens dotters anmälan i synpunkts- och klagomålssystemet på kommunens hemsida skickades med ”snigelpost” mellan två förvaltningar. Den vikarierande verksamhetschefen saknade systeminloggning. Trots tidigt löfte till dottern om en utredning så inleddes den så kallade lex Sarah-rapporten, som syftar till att se på hur det som hände inte ska hända igen, först 14 dagar efter händelsen. Rutinerna har nu säkrats upp.

-Jag gjorde fel!

Insikten är enhetschef Lena Haags.

-Jag ber alla drabbade om ursäkt från djupet av mitt hjärta och nu gör vi om och gör rätt, säger hon.

Tillsammans med sin chef Ingela Nilsson kom hon fram till att det var en avvikelserapport enligt Lex Sarah som skulle göras.

-Avvikelserapporten borde ha gjorts direkt, har Ingela Nilsson, omsorgens verksamhetschef för ordinärt boende, nu kommit fram till.

-Den borde ha gjorts direkt, säger verksamhetschef Ingela Nilsson.

Lena Haag tycker själv att hon inte har ett riktigt bra svar på varför hon inte gjorde så. Förklaringen att det var ett missförstånd känner hon idag inte håller.

-Det var ju jag själv som skulle förstått att genast skriva en rapport, säger hon nu, självkritiskt.

Den vikarierande verksamhetschefen Conny Pettersson pratade två dagar efter händelsen med henne om hanteringen av händelsen. Han blandades in för att han då till sist nåtts av ett mejlmeddelande om att han hade ett klagomål att hantera i omsorgens digitala systemet.

Men eftersom semestrande verksamhetschef Ingela Nilsson glömt ge honom tillgång till det digitala systemet kunde han inte komma in i själva ärendet. Den lilla missen gick trots allt enkelt att lösa, men det kostade ytterligare en dag extra i hanteringstid att behöva ta hjälp för att komma in i datasystemet.

Den drabbade 87-åringens dotters digitalt insända klagomål borde dessutom ha kunnat nå honom dagen före, skulle det visa sig.

Anteckningar han gjort i ärendet säger att han och Lena Haag vid samtalet på onsdagen kom överens om att Lena skulle skriva en avvikelserapport.

Det var genom Frilagts granskning nästan två veckor senare som det upptäcktes att en avvikelse ändå inte gjorts.

Lena Haag hade då uppfattningen att en avvikelse inte behövdes göras. För henne var allt redan klart.

-Det här berodde på att hjälpbegäran kom in för sent, att vi inte hann med i planeringen och att vi saknade folk på måndagsmorgonen, svarade hon.

Det räckte inte att informationen
togs emot enligt rutinerna

Men fakta är att det fanns ingenting som kunde kallas ”för sent” i denna händelsen. 87-åringens önskan om att få hjälp lite tidigare på måndagen än han annars brukade få, togs emot av en personal och dokumenterades.

Eftersom önskan kom in efter klockan 15 på fredagen och då planeringsfunktionen slutat inför helgen, så gjordes inte ändringen i det digitala planeringsystemet, utan bokfördes helt enligt rutinen i en bok som används under helgtid. Den bokfördes också i 87-åringens så kallade SOL-anteckningar.

Den aktuella måndagen läste personalen varken boken eller SOL-anteckningarna. Ett otydligt allas ansvar togs av ingen.

Men Frilagts granskning började egentligen med frågor kring vad som hände klagomålet som den bortglömda 87-åringens dotter skrev samma dag som pappan missats.

Hon skrev det i kommunens digitala klagomålssystem på hemsidan. Tyvärr riktade hon sig till socialchefen och inte till den hemtjänstansvariga chefen – som sorterar under omsorgsförvaltningen.

Digitalt klagomål scannades
och skickades med post

Ett lite oväntat svar från socialförvaltningen väckte Frilagts nyfikenhet.

Varför skulle det digitala klagomålet behöva sändas med snigelpost till omsorgen?

Kvalitetssamordnare Ulla-Brita Wallenius på socialförvaltningen, som tog emot klagomålet, håller med om att det kan kännas dumt – både att behöva ge – och att ta emot svaret – att ett digitalt klagomål ska behöva scannas, för att sedan postas mellan två av kommunens förvaltningar – och hanteringen därmed behöva bromsas upp en dag.

-Sekretessen styr oss. Men jag informerade också om att den klagande alltid själv kan välja att påskynda hanteringen genom att skriva om klagomålet på webben och själv skicka det rätt, säger hon.

Även tidigare har det hänt att klagande vänt sig till socialen för att få hjälp med frågor som i Hässleholms kommun hanteras under omsorgen.

-Vi har nyligen lagt in en extra skrivning på klagomålssidan att välja ”övrigt” för frågor som rör vården, säger kvalitetssamordnaren – om vad som har gjorts för att försöka motverka felsändningar.

Kan ni inte göra på något annat vis för att snabba upp processen kring felaktigt inkomna klagomål?

-Vi har inte gjort något fel, det är så här jag ska göra – annars gör jag fel, svarar Ulla-Brita Wallenius.

Kunde du inte ha maskerat känsliga personuppgifter, sedan scannat klagomålet och mejlsänt det vidare till omsorgen och samtidigt ringt upp och gett omsorgen de maskerade uppgifterna?

-Jo, så kunde jag kanske ha gjort. Men jag följde vår rutin, säger Ulla-Brita Wallenius.

Den som klagar
uppmanas göra rätt

Socialchef Sus Lantz ifrågasätter inte den egna rutinen. Uppbromsningen ses som oundviklig. Den som klagar måste göra rätt.

-Det är viktigt att klagomålen kommer rätt så att det inte tar onödig tid. Därför måste vi berätta när den klagande felsänder, menar Sus Lantz flera gånger.

Tycker du att det är viktigt att påpeka att det kom fel?

-Man vänder sig ju inte till cykelreparatören om det är fel på bilen, säger socialchefen.

Haltar inte den jämförelsen rejält och är den viktig? Det är väl inte ologiskt att tro att socialchefen kunde vara högste ansvarig och er viktigaste uppgift här är väl att snabbast få klagomålet att hamna rätt?

-Jo, men vi kan och får inte mejla känsliga personuppgifter, upprepar Sus Lantz.

Även hon bekräftar att det hänt förr att medborgare tagit fel på vem de ska vända sig till.

-Det finns kommuner där omsorgen ligger under socialchefen, så visst förstår jag misstaget och att det går att tro att det är så hos oss i Hässleholms kommun också.

På frågan om de ändå inte kunde ha valt att agera annorlunda med klagomålet återkommer socialchefen i ett mejl med att hon också ser maskeringslösningen som ett tänkbart alternativ.

-Att kvalitetssamordnaren gör en avvikelse på detta är bra och kommer att leda till att vi ser över våra möjligheter och rutiner, konstaterar Sus Lantz.

Dataskyddsombud tittar på
nya digitala lösningar

En ofta återkommande synpunkt är att en hel del av problemen skulle lösa sig om kommunen hade ett gemensamt klagomålssystem.

Calle Alm, kommunens dataskyddsombud och informationssäkerhetsansvarig, tar inte ställning i den stora frågan – men han är glad att det finns många tankar.

Han räds inte, utan snarare välkomnar, olösta digitala problem och det som ses som hinder.

-Det är jättebra att ni tittar på det här brett och berättar för oss om problem. Det är viktigt för oss som ständigt jobbar på att få till säkrade och fungerande system – och att kunna kommunicera effektivt – att få reda på vilka problem som finns, menar han.

Angående sekretessproblemen vid mejlning bekräftar han att regelverket idag förbjuder kommunens medarbetare att överföra känsliga personuppgifter den vägen.

-Vi tittar på olika lösningar som istället innebär att känsliga uppgifter hämtas ifrån en plattform, säger han bland annat om de tankar som pågår för att få till smidig digital kommunikation.

-Jag ska ta mig en titt på klagomålshanteringssystemet nu. Kom gärna in med synpunkter till oss, välkomnar Calle Alm både allmänheten och kommunanställda.

Hur gick det då för den 87-årige mannen?

Han kom trots allt till sitt sjukhusbesök, men på ett sätt som inte var tänkt eller önskvärt.

-Pappa fick åka till Kristianstad utan varken frukost eller toalettbesök, skrev dottern i sin anmälan.

-Det var tack vare att färdtjänstmannen var så vänlig och hjälpte mig som det gick bra. Det är fem mil till Kristianstad. Vi kom fram precis, säger 87-åringen själv till Frilagt.

Både han och dottern vill gärna veta vad utredningen lett till.

Vad har då gjorts för att det som hände inte ska hända igen?

Lena Haag berättar idag entusiastiskt om hur den beklagliga händelsen nu ändå också lett till mycket gott.

Det som behövdes var att bättre få säkrat funktioner så att brukare ska få den hjälp hen lovas – även om det är ett krisläge på personalsidan. Säkrade rutiner finns nu på plats. Vid en eventuell framtida liknande händelse är nu förberedelsen bättre.

-Den som har larmtelefonen vet sitt ansvar. Blir den som har larmtelefonen sjuk tar nästa vid. Och det finns en enda rapportbok – som alla vet var den finns, säger Lena Haag.

Hon ser dock fortfarande inte risker med att önskemål som kommer in helgtid inte hamnar i den digitala planeringen – utan skrivs in i en manuell bok.

Kunde det inträffade ha undvikits om planering skett alla veckans dagar och den missade hjälpinsatsen hade funnits med i det digitala systemet?

-Nej, vi tror inte det. Det är också en resursfråga och att öka planeringsinsatser skulle ta resurser ifrån hemtjänstverksamheten på fältet, anser Ingela Nilsson.

-Hade man varit fullt bemannade på den där måndagmorgonen så hade man med all sannolikhet inte gjort det här misstaget, säger både Lena Haag och Ingela Nilsson.

Lena Haag är liksom sin chef fortsatt bekymrad kring personalläget.

-Det har alltid varit svårt, men aldrig så svårt som nu, att få tag på personal, säger hon.

Lotta Persson

HTML Snippets Powered By : XYZScripts.com