Bara alvedon till döende i corona

Kvinnan var svårt sjuk i covid-19 när hon kom till korttidsboendet Lyckåsa i Bjärnum. Foto: Berit Önell

En svårt coronasjuk kvinna ordinerades enbart alvedon i hemtjänsten i Hästveda och på korttidsboendet Lyckåsa i Bjärnum. Elva av kommunens sjuksköterskor var inblandade, men ingen träffade kvinnan. En läkare bedömde per telefon att hon inte skulle få sjukhusvård om hon blev sämre, men till slut kom hon ändå till sjukhus där hon avled. Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg som en allvarlig vårdskada. Under hösten ska sjuksköterskorna vidareutbildas och rutinerna ses över.

Kvinnan var en av de två personer som i maj, trots konstaterad coronasmitta, flyttades från hemtjänsten till Lyckåsa. Händelsen anmäldes av kvinnans barn i slutet på maj då hon fortfarande låg på sjukhus. Anmälan till IVO skedde först den 31 augusti. Kommunens interna utredning försenades, enligt medicinskt ansvarig sjuksköterska Birgitta Ljungbeck på grund av semestrar och rådande omständigheter relaterat till coronapandemin.

Hon konstaterar i sin utredning att dokumentationen i patientens journal har omfattande brister och att händelserna behöver utredas vidare. Hon bedömer att händelsens allvarlighetsgrad är betydande “då patienten inte fått adekvat uppföljning och behandling i relation till sjukdomsbild och förväntat sjukdomsförlopp”. Patienten har därmed inte fått en säker och ändamålsenlig vård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen. Sannolikheten för upprepning bedöms som stor eftersom händelsen visar att elva sjuksköterskor inte följt rutinerna.

– Utredningen visar också att patientsäkerhetskulturen i omsorgsförvaltningen är bristfällig, skriver Birgitta Ljungbeck.

Det gick fem dagar från det att kvinnan fick feber tills att hon kom in på sjukhus med dubbelsidig lunginflammation. Det var hemtjänstpersonalen som en kväll uppmärksammade att hon var “skakig” och hade svårt att gå. Det visade sig att kvinnan hon hade hög feber, 40,3 grader. Hemtjänstpersonalen kontaktade sjuksköterska som ringde efter ambulans. Av oklar anledning kom aldrig ambulans utan SOS ringde istället tillbaka för att “höra hur patienten lät” och meddelade sedan att man skulle avvakta. Ingen konkret information om detta samtal finns dokumenterad. Hemtjänstpersonalen informerade anhörig om läget och meddelade att varken läkare eller ambulans skulle komma. Enligt dokumentationen mådde patienten nu bättre efter att ha fått två alvedon. Senare på kvällen isolerades hon med barriärvård.

Febern fortsatte att gå upp och ner och den enda behandlingen var alvedon. Läkare beslöt den andra dagen på telefon om covid-19-test.

Den enda behandling kvinnan fick var alvedon. Foto: Berit Önell

På tredje dagen kom beskedet om positivt covid-19-test. Läkare på vårdcentralen Solbrinken ordinerade via telefon daglig kontroll av temp, syresättning och andningsfrekvens. Inget av detta verkar ha följts. Läkaren sa sig ha kommit överens med anhöriga om att kvinnan inte skulle få hjärt- och lungräddning och inte heller sjukhusvård. Senare under dagen bestämde myndighetschef på kommunen efter rekommendation av läkare att hon skulle flyttas till Lyckåsa. En sjuksköterska dokumenterade att alvedon skickas med till boendet.

En sjuksköterska på Lyckåsa skrev in i journalen att kvinnan inte skulle få HLR och ingen sjukhusvård, men träffade inte heller henne. Efter ankomsten till Lyckåsa fortsatte febern att stiga och togs ner med alvedon. Under den första natten dokumenterades att hon var orolig, ångestfylld, matt och svag och hade feber och tung andning. Omvårdnadspersonal rekommenderade enligt anteckning i journalen regelbunden behandling med alvedon och vid behov läkemedel mot ångest och lindring för andningen.

Efter ytterligare en natt på Lyckåsa försämrades tillståndet. Omvårdnadspersonal dokumenterade på nytt att patienten skulle behöva något ångestdämpande. Sedan blev läget akut och omvårdnadspersonal ringde efter ambulans efter att ha slagit larm till sjuksköterska nummer elva. Ambulanspersonalen ville först inte ta med patienten, men efter samtal med anhörig blev det till slut transport till sjukhus. Nio dygn senare avled kvinnan.

Birgitta Ljungbeck listar flera brister i sin anmälan. Kvinnan har inte fått någon medicinsk bedömning av legitimerad personal förrän på sjukhuset. Alvedon gavs enligt en generell rutin som bara gäller i två dagar innan kontakt måste tas med läkare alternativt sjuksköterska med förskrivningsrätt. Läkaren har utan att träffa patienten tagit ställning till att hon inte ska ha HLR och inte få sjukhusvård. Dessutom är det otydligt förankrat hos anhörig. Läkaren gjorde ingen medicinsk vårdplan för patientsäker vård på korttidsboendet. Inga läkemedel för att lindra ångest, andnöd och feber ordinerades. Sjuksköterskor borde tagit ny kontakt med läkaren för att kunna ge symptomlindring, men det gjordes inte. De följde inte heller upp patientens allmäntillstånd genom fysiska besök utan ordinerade enbart alvedon när omvårdnadspersonalen ringde och talade om att febern stigit. Rapporteringen mellan sjuksköterskor liksom mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal verkar ha varit bristfällig.

Flera åtgärder är nu inplanerade för att något liknande inte ska hända igen.

Händelserna ska diskuteras vidare vid höstens arbetsplatsträffar.

– Fokus kommer att vara att utreda vad det är som orsakat att ingen av de inblandade sjuksköterskorna uppfattade att ett hembesök för egen bedömning av patienten behövde prioriteras, skriver Birgitta Ljungbeck.

Rutinen för sjuksköterskans ansvar vid försämrat allmäntillstånd ska ses över, förtydligas och förankras hos samtliga sjuksköterskor. Samtliga sjuksköterskor ska också få en fördjupad utbildning i kliniska hälsobedömningar. Dessutom ska ett projekt med arbetsgrupper genomföras under både hösten och våren med fokus på sjuksköterskornas uppdrag i kommunal hälso- och sjukvård. Där ska ingå fortbildning och diskussion kring hur dokumentationen kan förbättras och kring patientsäkerhetskulturen i sjuksköterskeorganisationen.

Totalt tio personer på Lyckåsa dog av covid-19.

Berit Önell

HTML Snippets Powered By : XYZScripts.com