Efter dödsfallet på Solgården i Hästveda lovar omsorgsförvaltningen i Hässleholms kommun att patientsäkerheten ska förbättras. Det ska inte hända igen att en vårdtagare som fallit två gånger på samma kväll, slagit i huvudet och är svår att få kontakt med varken får besök av sjuksköterska eller läkare. Inspektionen för vård och omsorg har krävt kompletteringar av utredningen och nu har en fördjupad analys och en åtgärdsplan tagits fram.
– Alla som bor i Hässleholms kommun ska kunna lita på att de får en god vård och omsorg, säger omsorgschef Åsa Ollerstam Lundh i ett pressmeddelande på onsdagen.
Frilagt var först med att berätta om händelsen som anmäldes till IVO som en allvarlig vårdskada enligt lex Maria. IVO påtalade att en liknande händelse inträffade för ett år sedan då elva sjuksköterskor hade kontakt med en svårt covidsjuk kvinna, men ingen träffade henne. Då presenterades åtgärder för att något liknande inte skulle hända igen, men sjuksköterskorna har inte följt rutinerna och IVO undrar nu varför åtgärderna inte hjälpt och hur kommunen ska säkerställa att de genomförs och följs upp.
Enligt pressmeddelandet är problemet i första hand organisatoriskt.
– Den fördjupade analysen av händelsen har gett en ökad förståelse för de bakomliggande orsakerna. Orsakerna går främst att hitta på organisatorisk nivå, där cheferna kommer att ges andra förutsättningar framöver för att kunna utöva ett aktivt och närvarande ledarskap som möjliggör ett mer aktivt kvalitetsarbete, skriver omsorgsförvaltningen.
Åsa Ollerstam Lundh förklarar att fokus nu är att följa åtgärdsplanen för att rätta till de bakomliggande orsaker som identifierats.
– Detta arbete är redan pågående och intensifieras under hösten med ett stort fokus på resultat i de beslutade åtgärderna, säger hon i pressmeddelandet.
Enligt Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen, går det inte att fastställa om tidigare ankomst till sjukhuset hade ändrat utgången för kvinnan på Solgården.
– Men vi har brustit i att implementerade arbetssätt inte har följts. Nu har vi analyserat händelsen både från medarbetarperspektiv och på en systemnivå för att säkerställa att något liknande inte sker igen, säger hon i pressmeddelandet.
Ett antal åtgärder har nu vidtagits eller är inplanerade. Chefens ansvar inom systematiskt kvalitetsarbete har förtydligats, rutiner förtydligats, checklistor har tagits fram och kvalitetsutvecklare rekryterats. Möjliga organisationsförändringar diskuteras, utbildning i klinisk bedömning planeras, digitalt rådgivningsstöd testas och chefer ska få avlastning i rekryteringsprocesser. Arbete med patientsäkerhetskultur och teamsamverkan fortsätter.
Berit Önell
Läs mer:
