En kvinna på ett av kommunens äldreboenden föll i sin lägenhet och slog i huvudet så att det blödde. Men trots att hon tappade medvetandet för en stund bedömde fyra sjuksköterskor att hon inte behövde till sjukhus. Först efter att tillståndet försämrats under natten, mer än 13 timmar efter fallet, togs beslut om sjukhustransport. Kvinnan dog till följd av blödning i hjärnan efter fallet.

Kommunen har anmält händelsen enligt lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, och omfattande utbildning av personalen är planerad.

Fallet inträffade en eftermiddag strax före jul. Personalen hörde att den boende föll, men såg alltså inte händelseförloppet som ledde fram till fallet. Kvinnan hade slagit i bakhuvudet och fick ett sår som lades om. Personalen kontaktade sjuksköterska som fick information om att hon varit okontaktbar. Sjuksköterskan bedömde trots det att patienten kunde stanna på boendet med extra tillsyn. Vid tre tillfällen under eftermiddagen och kvällen kontaktade personal sjuksköterska för att tillståndet försämrats med bland annat kräkningar.

Vid 20.30-tiden togs beslut att patienten skulle stanna på boendet, vilket enligt anmälan var ett önskemål från både henne och anhöriga. Nattsjuksköterskan fick beskedet att kräkningarna inte var något nytillkommet. Tillsyn skedde en gång i timmen tills klockan tre på natten då nattsjuksköterskan kallades in. Patienten kräktes då och var inte fullt medveten. Sköterskan beslöt att hon måste åka till sjukhus för bedömning.

Enligt lex Maria-anmälan av Lotta Tyrberg, medicinsk ansvarig sjuksköterska, har sjuksköterskorna behov av kompetensförstärkning ”gällande fall och trauma mot huvudet”. Dock är det inte alltid självklart att en person som fallit och slagit i huvudet måste till sjukhus. Den här gången var det ingen solklar bedömning.

– Många vill att jag ska skriva rutiner för hur de ska göra i varje enskilt fall, men det går inte. Här var det inte klart från början att personen var påverkad av fallet, det kom mer smygande och med symptom som kräkningar som patienten hade redan tidigare, förklarar hon.

Såret i huvudet var inte heller så allvarligt utan bedömdes mer som ett skrapsår.

– Men det behövs inte så mycket för att inre blödningar ska uppstå hos äldre, säger Lotta Tyrberg.

Därför menar hon att sjuksköterskorna borde ha varit mer observanta, särskilt eftersom det fanns uppgift om att patienten varit okontaktbar direkt efter fallet.

– Om det finns symptom från tidigare kan man inte bara tänka att det inte är något nytt. Men det var många inblandade här, säger Lotta Tyrberg och konstaterar att kommunikationen borde varit bättre.

De anhörigas eller patientens egna önskemål kan inte heller avgöra. Här menar Lotta Tyrberg att sköterskorna hade för stor respekt för dessa.

– Vi kan säga att personen i möjligaste mån ska få stanna kvar på boendet, men det får inte gå över vår profession. Det finns saker som vi inte kan ta hand om på boendet. Här borde sjuksköterskorna ha tillkallat läkare. Vi ska konsultera läkare vid minsta osäkerhet, säger hon.

Sjuksköterskorna hade ingen egentlig förklaring till varför läkare inte konsulterades.

I nästa vecka kommer händelsen att tas upp som en fallbeskrivning vid ett kvalitetsmöte.

– Vi måste använda det som hänt för att se vilka behov av utbildning som finns. Utgången hade säkert blivit densamma om patienten hade kommit tidigare till sjukhus, men det spelar ingen roll. Vi måste ändå titta på vad vi kan göra bättre och förtydliga våra rutiner, säger Lotta Tyrberg.

Flera utbildninginsatser är planerade den närmaste tiden, bland annat i klinisk bedömning och digitalt beslutsstöd för sjuksköterskor.

Rutiner för läkarkontakt och ställningstagande till vårdnivå ska uppdateras.

Berit Önell