Hässleholms kommun har gjort ännu en lex Maria-anmälan om en allvarlig vårdskada efter att en vårdtagare som fallit avlidit. Hemtjänstpersonalen slog inte larm till sjuksköterska om att vårdtagaren hade ramlat flera gånger. Varken febertermometer eller blodtrycksmätare fanns på hemtjänstområdet. Dokumentation hade inte heller gjorts på rätt sätt, varken av fallen eller av sju tillfällen då vårdtagaren mådde dåligt, var trött och hade svårt att stå och gå.

Vårdtagarens allmäntillstånd försämrades under flera veckor, personen ramlade vid flera tillfällen och var trött och svag, vilket ökade fallrisken ytterligare. Den 2 mars gjorde en sjuksköterska ett hembesök efter att hemtjänstpersonalen reagerat på att vårdtagaren hade svårt att komma upp från sängen.

Sjuksköterskan konsulterade läkare på vårdcentralen Solbrinken som rekommenderade röntgen för att utesluta skelettskada. Röntgen visade ingen fraktur. Efter detta har ingen uppföljning av sjuksköterska dokumenterats. Under tiden 5-13 mars ska patienten ha fallit ytterligare fyra gånger. Hemtjänstpersonalen informerade inte sjuksköterska om fallen och hävdade att de inte kände till rutinen om att samtliga fall ska rapporteras. Sjuksköterska ska ha varit på besök två gånger innan patienten dog den 21 mars, men det finns ingen dokumentation om detta.

Den 20 mars kontaktade hemtjänstpersonalen sjuksköterska och berättade att patienten inte kunnat gå på en vecka. Sjuksköterskan uppfattade inte att patientens tillstånd krävde hembesök av sjuksköterska utan trodde att omvårdnadspersonalen enbart ville ha godkännande för dubbelbemanning på grund av patientens försämrade förflyttningsförmåga.

På morgonen den 21 mars gjorde en annan sjuksköterska ett akut hembesök och larmade efter konsultation med läkare också ambulans. På väg ut till ambulansen blev vårdtagaren livlös och avled under färden.

– Patienten avled och det går inte att utesluta att utgången kunde blivit annorlunda med ett tidigare medicinskt omhändertagande, skriver Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska, i anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.

Hon skriver i utredningen att sjuksköterskan den 20 mars borde ha efterfrågat mer information om patientens tillstånd.

Under utredningen framkom att omvårdnadspersonalen på hemtjänstområdet varken hade kompetens eller utrustning för att kontrollera vårdtagarnas så kallade vitalparametrar, såsom temp och blodtryck. Febertermometer, blodtrycksmanschett och stetoskop saknas, trots att omsorgsförvaltningens rutin säger att varje hemtjänstområde ska ha sådana. Birgitta Ljungbeck betonar dock att det i sådana fall är sjuksköterskans ansvar att göra ett hembesök och ta vitalparametrarna.

Birgitta Ljungbeck konstaterar att strukturen för rapport mellan undersköterska och sjuksköterska brister liksom mellan sjuksköterskor. Sjuksköterskor har inte kunskap om sitt ansvar att följa upp patienter.

Nu ska åtgärdsplaner upprättas och personalen utbildas.

Det är inte första gången kommunen anmäler brister av det här slaget. Birgitta Ljungbeck konstaterar nu att åtgärder som vidtagits efter tidigare anmälningar inte fått tillräcklig effekt och att sannolikheten för upprepning därför är stor på kort sikt. På lång sikt bedömer hon att risken minskar eftersom det nu finns omfattande åtgärdsplaner för att säkerställa patientsäkerheten.

Berit Önell

Läs mer:

2021-05-09 Dog efter fall på äldreboende – blev inte undersökt

2022-01-29 Efter IVO:s besök: Ny anmälan om allvarlig vårdskada