Allvarliga brister i patientsäkerhet och omvårdnad har uppdagats på kommunens korttidsboende för äldre på Högalidshemmet i Hässleholm. Fyra fall av vårdskador, varav två där patienterna avlidit, har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg. Kommunen har inlett en utredning av orsakerna och akuta åtgärder har satts in. Journaler för samtliga avlidna vid boendet under 2025 ska granskas. Sjuksköterskornas arbete ska struktureras bättre och bemanningen av omvårdnadspersonal förstärkas med 2,61 årsarbetare.

Korttidsboendet tar främst emot patienter som behöver hjälp dygnet runt efter en sjukhusvistelse, för att sedan kunna återvända hem eller till ett stadigvarande äldreboende.

Bristerna har kommit fram efter klagomål från anhöriga och avvikelserapporter från Region Skånes sjukvård under senhösten och vintern. Uppgifterna ledde enligt ett pressmeddelande från omsorgsförvaltningen till en övergripande granskning av patientjournaler där ytterligare brister konstaterades.

– Det föreligger allvarliga patientsäkerhetsrisker vid korttidsboendet, skriver Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen, i sin lex Maria-anmälan om risk för allvarlig vårdskada i de fyra fallen.

Patient 1 kom från korttidsboendet till sjukhus på grund av hjärtproblem. Där upptäcktes att han led av svår uttorkning, undernäring, sår som inte skötts och tecken på ögoninflammation som inte hanterats rätt. Enligt journalen behövde han hjälp med att dricka, men fick inte det. Läkaren på akuten var enligt anhörigs anmälan upprörd över att boendet inte sett till att han fått i sig tillräckligt med vätska. Mannen berättade även för anhörig att personal på boendet behandlat honom illa och respektlöst när ingen annan såg. Anhörig meddelade att patienten inte skulle komma tillbaka till boendet utan att man sett över och skärpt sina rutiner samt ersatt olämplig personal. Patienten avled dock på sjukhuset efter två veckor.

Patient 2, en 95-årig kvinna, vårdades på korttidsboendet efter revbensbrott. Efter två veckor kom hon tillbaka till sjukhuset med flera nya frakturer och stora blåmärken som personalen på boendet hade nonchalerat. Enligt anhörigs anmälan hade 95-åringen ringt och gråtit av smärta. Anhörig blev otrevligt bemött när hon ringde till boendet.

– Patienten hade uttalade smärtor som inte har uppmärksammats på boendet, vilket har medfört ett stort lidande för patienten, skriver Birgitta Ljungbeck.

Patient 3 kom till boendet efter en höftledsfraktur. Personen hittades död på golvet mellan badrum och rum. Golvlarm som skulle förhindra fall fanns, men var inte aktiverat.

Patient 4 hade en fraktur på halskotan och var ordinerad halskrage. Enligt anhöriga ramlade han ur sängen på boendet och slog huvudet blodigt, men när han larmade personalen kom ingen. Han fick själv ringa 112 så att ambulans kom och tog honom till akuten i Kristianstad. Hans smärtstillande tabletter tycks ha försvunnit på boendet. Allvarliga brister avslöjades i sjuksköterskors uppföljning av smärta, förhöjt blodsocker och urinvägsbesvär.

Enligt lex Maria-anmälan är gemensamt för händelserna att det finns allvarliga brister i sjuksköterskors uppföljning av patienter: aktuell status och hälsotillstånd, riskbedömningar och upprättande av strukturerade vårdplaner. Även kommunikation och följsamhet till rutiner brister.

Birgitta Ljungbeck skriver också att det finns allvarliga brister i omvårdnad.

I utredningen ingår bland annat att Birgitta Ljungbeck ska göra en fördjupad journalgranskning av samtliga avlidna patienter vid korttidsboendet under 2025. Syftet är att identifiera eventuella ytterligare allvarliga patientsäkerhetsrisker och vårdskador.

Utredningen med utförligare beskrivning av bakomliggande orsaker och åtgärdsplaner ska skickas till IVO senast den 27 februari.

– Vi vet ännu inte helt vad som ligger bakom att det har brustit i rutinerna. Vi vet inte heller om ett annat agerande av legitimerad personal hade lett till ett annat utfall i de specifika händelserna, utan vi inväntar resultatet av utredningen för att få hela bilden, säger Mikael Isgren, omsorgsförvaltningens verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen, i pressmeddelandet.

Pressmeddelandet hänvisar till tre personer för mer information, men alla är upptagna under hela tisdagen. Omsorgschef Annette Viksten Åhl håller med om att det “blev en mindre bra tajming”. Hon svarar på några frågor per mejl.

Det har ju tidigare anmälts brister i dokumentation och patientuppföljning inom äldreomsorgen och en mängd åtgärder har satts in. Finns det någon teori om varför det ändå blivit så här nu?

– Jag har tyvärr inget svar på denna fråga i nuläget. Det är denna fråga som vi ställer inom förvaltningen just nu och som behöver utredas för att säkerställa god vård och omsorg för omsorgstagarna.

På vilket sätt säkerställer ni att bristerna nu åtgärdas?

– MAS utreder händelserna och kommer att utföra en fördjupad utredning. Verksamhetscheferna tillsammans med enhetscheferna och andra professioner går igenom avvikelserna för att säkerställa att de inte sker igen. Rutiner gås igenom dels för att se över om det finns brister i rutinerna, men även för att säkerställa att de är kända i verksamheterna. Just nu avvaktar verksamheterna utredningen för att se om och i sådana fall vad som ytterligare behöver vidtas för att säkerställa omvårdnaden och HSL insatserna.

Varför ska bemanningen av omvårdnadspersonal öka? Har bristande bemanning där bidragit till de brister som nu anmäls?

– Jag vill inte föregå utredningen men i nuläget kan man inte se att avvikelserna beror på bristande omsorg från omvårdnadspersonalen. Omsorgspersonalen är däremot tungt belastade på korttidsenheten då många av omsorgstagarna som kommer till korttidsenheten är svårt sjuka. Vi vill säkerställa att vi kan ge en god omvårdnad.

Berit Önell