En 101-åring fick flera trycksår under sin sista tid i livet, men ingen i personalen skrev någon avvikelserapport. Det var en av ett stort antal allvarliga vårdskador som upptäcktes när journalerna för alla patienter som avled på Högalids korttidsboende i Hässleholm under 2025 granskades. Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen, ser stora brister i uppföljningen av patienter på boendet.

Ett forskningsprojekt ska nu hjälpa kommunen att få bättre struktur i äldreomsorgen.

De allvarliga vårdskador som nyligen drabbade fyra av korttidsboendets patienter, varav två dog, har nu utretts närmare. Fallen ledde till journalgranskningen och båda delarna har nu tillsammans skickats till Inspektionen för vård och omsorg.

Genomgående saknas riskbedömningar, strukturerade uppföljningar, individuella vårdplaner och relevant dokumentation. Visserligen har inga ytterligare dödsfall direkt kunnat relateras till brister i vården, så som för de två patienter som föranledde granskningen, men Birgitta Ljungbeck bedömer att patientsäkerheten är hotad.

– Det är svårt att i efterhand säga vad de dött av. Men det är jätteallvarliga brister, säger hon.

Totalt granskades journaler för 25 patienter som antingen avlidit på boendet eller under korttidsvistelsen förts till sjukhus och avlidit där. Birgitta Ljungbeck konstaterade allvarliga risker för vårdskador i större delen av journalerna.

Bland annat framkom att flera patienter utvecklade trycksår under tiden på Högalids korttidsboende eller fick befintliga trycksår förvärrade. 101-åringen, som vårdades palliativt, fick flera trycksår och åtgärder sattes in för sent. Inga avvikelserapporter kopplade till trycksår hittades under granskningen. Dessutom saknades dokumentation om att trycksår följts upp och utvärderats på ett strukturerat sätt.

– Trycksår är en allvarlig vårdskada, skriver Birgitta Ljungbeck i utredningen.

– Att händelserna inte rapporteras som avvikelser innebär en betydande risk för patientsäkerheten och försvårar möjligheten att identifiera bakomliggande orsaker och vidta nödvändiga förbättringsåtgärder.

Hon ser allvarligt på att sjuksköterskor i hög grad inväntar signaler från omvårdnadspersonal utan tillräcklig medicinsk kompetens istället för att arbeta proaktivt med egen bedömning, planering och uppföljning.

– Det leder till en otydlig ansvarsfördelning, vilket ökar risken för att försämringar i patientens tillstånd inte upptäcks i tid, skriver hon.

Hon betonar att det inte är enstaka misstag utan snarare ett etablerat arbetssätt. Fokus ligger också för mycket på akuta insatser medan systematisk uppföljning prioriteras ned.

Birgitta Ljungbeck betonar att patienter på korttidsboende huvudsakligen är multisjuka och sköra äldre, en grupp som är särskilt sårbar och har ett komplext vårdbehov.

Ett tydligt mönster som framkommer i granskningen är att smärtbedömningar ofta baseras på subjektiva och ospecifika formuleringar. Smärtskattningsskalor används inte på ett systematiskt sätt.

– Detta innebär en betydande risk för underrapportering och underbehandling av smärta, skriver Birgitta Ljungbeck.

Frilagt har tidigare berättat om de fyra anmälda fallen som nu utretts närmare. Patient ett kom till korttidsboendet efter att ha varit inlagd på sjukhus och hade en känd tarmsjukdom. Efter några veckor fördes patienten till sjukhus med svår uttorkning, undernäring och hjärtproblem. Där avled han efter en tid. Läkare på sjukhuset dokumenterade att anhörig dagligen påtalat brister på korttidsboendet utan att få något gehör. Där framkommer också att patienten inte fått ett sår på handen omlagt och att han inte fått hjälp med var i ett öga, problem som inte ens nämns i boendets journal.

Patient två kom från sjukhuset till korttidsboendet med revbensfrakturer. Efter att ha trillat ur sängen åkte patienten tillbaka till sjukhuset där nya frakturer och även mjukdelsskador konstaterades. Fallet dokumenterades inte.

Patient tre vårdades på korttidsboendet efter en höftfraktur. Den 28 december hittades patienten avliden på golvet vid toaletten. Golvlarm var ordinerat för att minska fallrisken, men var inte aktiverat. Fysioterapeut hade dokumenterat att patienten hade smärta i höften och bedömdes ha en ökad fallrisk. Trots det saknades en uppdaterad vårdplan med åtgärder och uppföljning.

Patient fyra kom till boendet efter en fraktur på halskotan och var ordinerad halskrage. Utredningen visar allvarliga brister i uppföljning av smärta, förhöjt blodsocker och urinvägsbesvär. Patienten skickades till sjukhus med symptom på sepsis.

Birgitta Ljungbeck ser behov av flera åtgärder, organisationsförändringar, kompetensutveckling och tydliggörande av sjuksköterskors ansvar. Bristerna faller också tillbaka på ledningen som inte säkerställt förutsättningar för ett strukturerat och enhetligt arbetssätt.

Situationen bedöms särskilt allvarlig mot bakgrund av att liknande orsaker har identifierats vid flera tidigare lex Maria-anmälningar. De åtgärdsplaner som tagits fram har uppenbarligen inte räckt. Nu behövs mer långsiktiga insatser.

– Utredningen visar på allvarliga brister som inte hör hemma i vår verksamhet. Vi ser att tidigare åtgärder inte har fått tillräcklig effekt, och vi behöver ta ett samlat och kraftfullt grepp för att få en hållbar förändring, säger omsorgschef Annette Viksten Åhl i ett pressmeddelande om utredningen.

En del åtgärder har redan satts in på korttidsboendet. Bemanningen på omvårdnadssidan har förstärkts, åtminstone tillfälligt med hjälp av statsbidrag. Sjuksköterskor besöker nu alla avdelningar för avstämningar med omvårdnadspersonal både på morgonen och vid ett fastställt klockslag senare på dagen. Samtliga medarbetare läser igenom dokumentationen sedan föregående arbetspass.

Enhetschefer för sjuksköterskor och rehabpersonal genomför riktad journalgranskning tillsammans med medarbetarna en gång varannan vecka. Genomförandeplaner ska upprättas senast tre dagar efter inflyttning till boendet och regelbundna, slumpmässiga granskningar görs av ansvarig enhetschef.

– Vi ser att det förbättras, säger Birgitta Ljungbeck, som själv kommer att göra fortlöpande uppföljningar på korttidsboendet under våren.

Omsorgsförvaltningen har tackat ja till att delta i ett forskningsprojekt med en tidigare doktorandkollega till Birgitta Ljungbeck på Malmö universitet. Syftet är att stärka vårdteamets kompetens med strukturerade riskbedömningar när det gäller fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Målsättningen är att projektet ska starta under 2026 på Högalids korttidsboende. Därefter ska det successivt omfatta även övriga verksamheter.

Berit Önell