Rutinerna för medicinska bedömningar följs inte inom omsorgen. Allvarliga brister på flera plan inom Hässleholms kommuns omsorg föregick en vårdtagares död. Det konstaterar Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska, i en internutredning om vad som gick fel under den sista tiden i mannens liv då han tillfälligt flyttat till korttidsboendet Lyckåsa för att han inte fick rätt vård i bostaden. Hon skriver i ett brev till hans gode man: “Vi i omsorgsförvaltningen har anledning att vara självkritiska över hur detta kunde hända”.
Inspektionen för vård och omsorg utreder redan tidigare händelser där mannen fick svälta en hel dag när hans assistenter inte kunde ge honom sondmat för att deras delegeringar dragits in, något som Frilagt var först med att berätta. Kommunen lex Maria-anmälde själv det inträffade, som var en följd av att en sjuksköterska arbetat under falsk legitimation.
Någon ny anmälan blir det dock inte nu. Birgitta Ljungbeck motiverar det med att IVO redan begärt en inspektion med anledning av de tidigare händelserna. Dessutom finns redan omfattande åtgärdsplaner som även omfattar de nu uppdagade problemen och verkställande av åtgärderna har högsta prioritet.
Mannen hade omfattande funktionsnedsättningar och behövde hjälp dygnet runt. När det stod klart att han inte kunde få rätt vård i bostaden, åtminstone inte innan assistenterna var klara med sina delegeringsutbildningar, fick han flytta till Lyckåsa i Bjärnum. Syftet var att han skulle garanteras bättre vård, men istället skedde nya missar.
Enligt internutredningen gjorde sjuksköterska på boendet först ett gott arbete för att patientens medicinska behov och omvårdnadsbehov skulle tillgodoses. En ny sorts sondmat sattes in för att minska hosta och slembildning. Dagen därpå hade den diabetessjuke patienten ett mycket högt blodsocker. Omvårdnadspersonal kontaktade sjuksköterska som bad om återkoppling efter att han fått kvällsinsulinet. Det blev ingen återkoppling. Här får sjuksköterskan, som har det medicinska ansvaret, kritik för att inte själv ha ringt upp och kontrollerat att blodsockret sjunkit till acceptabel nivå. Sköterskan borde också vid första samtalet ställt mer fördjupade frågor för att säkerställa att patienten mådde väl och frågat efter temperatur, blodtryck, puls och andningsfrekvens som kunde påvisat exempelvis en begynnande infektion.
Dokumentationen brister, men assistenterna har berättat att de flera gånger under nästa dag, som var en söndag, försökte tillkalla hjälp eftersom de såg att patienten inte mådde bra. De bad undersköterskan att kontakta sjuksköterskan, men fick svaret att hon ändå inte kommer att göra något. På måndagen tar sjuksköterska kontakt med läkare som beslutar att insulindoseringen ska ändras från och med tisdagen. På tisdagskvällen slår blodsockermätaren i taket, blodsockret är så högt att det inte går att mäta. Men inte ens då frågar sköterskan efter mer information och tillkallar inte läkare utan ger bara order om att patienten ska få mer vatten.
Enligt utredningen går det inte att utesluta att det fanns tecken på infektion. Onsdagen den 1 december hade patienten feber, andades ansträngt och huden var marmorerad. Han fördes i ambulans till sjukhuset i Hässleholm där han blev inlagd och avled helgen därpå med blodförgiftning och lunginflammation. Birgitta Ljungbeck skriver: “Med ett snabbare medicinskt omhändertagande kanske utgången hade blivit annorlunda. Vi kan inte med säkerhet veta det”.
Hon listar ett antal bakomliggande orsaker till händelsen. Det handlar bland annat om bristande kommunikation mellan sjuksköterska, omvårdnadspersonal och personliga assistenter, att sjuksköterskan inte skaffar sig tillräcklig information för att kunna göra en korrekt bedömning av patientens hälsotillstånd och behov av vård och att dokumentationen i journalen är bristfällig. Utredningens slutsats är att sjuksköterskorna brister i kompetens.
Liksom i flera tidigare anmälda fall de senaste två åren konstateras att sjuksköterskorna har en bristande patientsäkerhetskultur. Rutiner för strukturerade bedömningar följs inte och sämst är det under jourtid. Tidsplanen i tidigare åtgärdsplaner har inte följts, men enligt Birgitta Ljungbeck har arbetet med att säkerställa kvaliteten nu högsta prioritet. Därför bedömer hon att det inte längre är sannolikt att något liknande händer igen. De nya händelserna bedöms dock allvarliga. Patienten har inte fått den hälso- och sjukvård som lagen kräver. Vårdgivaren har brustit i sitt ansvar.
IVO har aviserat att en skriftlig komplettering kommer att begäras efter inspektionen. Enligt internutredningen kommer då en samlad åtgärdsplan att presenteras.
Berit Önell
Läs mer:
2021-11-24 Sjuksköterskor lät diabetessjuk vara utan sondmat
