En man med omfattande funktionsnedsättningar utsattes under lång tid för bristande vård och omsorg. Vanvården i kommunens omsorg kulminerade när alla hans assistenter blivit av med sina delegeringar och ingen sjuksköterska hade tid att sköta hans sondmat, med påföljd att han fick svälta en hel dag. Därefter flyttades han till ett korttidsboende för att garanteras bättre vård, men där skedde nya missar som ledde till att han avled efter en helg utan läkare på Hässleholms sjukhus.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, ska nu komma på inspektion på grund av brister i omsorgens utredning om den första händelsen.
Assistenterna blev av med sina delegeringar i samband med ogiltigförklarandet av alla delegeringar i ett hemsjukvårdsområde efter att det uppdagats att en sjuksköterska arbetat under falsk legitimation. Det visade sig då att ingen av assistenterna klarade kunskapsprovet. Under tiden de utbildades skulle sjuksköterskorna sköta den medicinska delen av deras arbete.
IVO meddelar nu att kommunens lex Maria-anmälan om bristerna har granskats och att man noterat brister i vårdgivarens utredning av händelsen. En inspektion i dialogform kommer därför att ske den 13 januari med verksamhetschef för hälso- och sjukvård, chef för sjuksköterskor och medicinskt ansvarig sjuksköterska. IVO skriver: “Syftet är att inhämta kompletterande uppgifter utifrån händelsen på systemnivå. Därefter kommer en begäran om skriftlig komplettering att ske”.
Men efter denna anmälan har fler brister alltså tillkommit och, enligt anhörigas anmälan till kommunen, lett till patientens död.
Anmälan beskriver att korttidsboendet ändrade sammansättning och mängd på sondmaten. Det ledde till att den diabetessjuke patientens blodsocker sköt i höjden, han verkade uttorkad och kissade mycket. Flera av assistenterna var mycket kritiska till den drastiska förändringen och kallade den för vanvård.
Den 1 december larmade en av assistenterna ambulans. Patienten hade fortfarande mycket högt blodsocker och dessutom hög feber. På kvällen blev anhöriga kontaktade av läkare som berättade att han bland annat hade lunginflammation. Dagen därpå, torsdagen den 2 december ringde en annan läkare och berättade att pateinten fått blodförgiftning. Den anhöriga skriver: “Troligen har sondmaten kommit fel så att han andats in maten och fått ut mat i lungorna, med lunginflammation och blodförgiftning som följd”.
Den anhöriga var orolig för hur det skulle gå i helgen och frågade om det skulle finnas läkare på plats. Svaret blev att akutvårdavdelningen som patienten låg på var den bästa platsen, som en “IVA-light” och att det skulle finnas läkare där i helgen. Läkaren lovade att höra av sig under fredagen. Det gjorde han inte, istället fick anhöriga information av assistenterna om att han flyttats till medicinavdelningen.
På lördagskvällen berättade en sjuksköterska att mannens armar och ben blivit blåa och att han blödde mycket från munnen. Sjuksköterskan är upprörd och berättar att det saknas viktiga uppgifter i dokumentationen efter flytten från akutvårdavdelningen och det fanns ingen plan. Det hade då också konstaterats njurstenar, men det fanns ingen plan för att ta bort dem trots att det är viktigt att patienten kan kissa för att få ut förgiftningen. Anmälaren skriver: “Det saknas en plan och allt är på paus bara för att det är helg”.
Under natten till söndagen den 5 december får anhöriga samtal från en läkare som berättar att mannen avlidit. Anmälaren är mycket kritisk: “Jag är inte kunnig inom medicin eller sjukdomar men det är ganska tydligt att det finns alltför många brister i organisation, samarbete, mål och styrning. Och när det brister så kan utgången bli den sämsta tänkbara. Sjuk i Hässleholm vill man inte bli och speciellt inte om det är helg”.
Även kommunens lex Maria-anmälan om delegeringskaoset underkänns av IVO som begär en rad kompletterande uppgifter. IVO vill bland annat veta vilka risker och konsekvenser som uppstått av händelsen och hur många som drabbats. Frågorna handlar också om hur det kunde komma sig att sjuksköterskan inte hade giltig legitimation och hur vårdgivaren säkerställer att något sådant inte händer igen. Svar ska ha inkommit senast den 11 januari.
Berit Önell
Läs mer:
2021-07-30 Sjuksköterska med förfalskat examensbevis i hemsjukvården
2021-10-24 Falsk sjuksköterska kan ha orsakat två äldres död
2021-10-13 Hemtjänstens medicindelegeringar ogiltiga
2021-10-18 Lex Maria-anmälan om hemtjänstens delegeringar
2021-11-24 Sjuksköterskor lät diabetessjuk vara utan sondmat
