En man föll 24 gånger inom några månader medan han vårdades i Hässleholms kommuns äldreomsorg. När han till slut kom in till akuten hade han allvarliga skador med flera frakturer och inre blödningar. Stora brister, främst i bedömningar av sjuksköterska har återigen konstaterats och ännu en lex Maria-anmälan har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg.
– Helt oacceptabelt, säger medicinskt ansvarig sjuksköterska Birgitta Ljungbeck.
Nu krävs skärpning av patientsäkerhetskulturen, något som även politikerna i omsorgsnämnden kommer att vara mer involverade i framöver.
Patienten, som är multisjuk, vistades först på Lyckåsas korttidsboende och föll där 13 gånger. Efter att han i oktober flyttat till Kaptensgården i Hässleholm har han ramlat ytterligare 11 gånger.
ANNONS
Den 9 januari fördes han akut till sjukhus efter det senaste fallet. Han hade då mycket lågt blodvärde, flera frakturer, däribland flera revbensfrakturer och en käkfraktur, massiva inre blödningar, varav en blödning i mjälten, och en blödning i ena ögat.
Sjukvården skrev en avvikelse där det ifrågasattes varför patienten inte kommit in mycket tidigare. Även ambulanspersonalen skickade en skriftlig avvikelse till kommunen. Det var genom dessa som situationen kom till Birgitta Ljungbecks kännedom.
Birgitta Ljungbeck har gått igenom patientens samtliga fallincidenter, men hennes utredning fokuserar på de elva senaste fallolyckorna. Liksom vid flera tidigare anmälningar konstaterar hon att adekvata bedömningar av sjuksköterska saknas för de flesta av dem. Även uppföljningar saknas. Teamarbetet brister och det finns ingen ändamålsenlig vårdplan för patienten eller någon röd tråd mellan påverkande faktorer för ökad fallrisk. Flera olika rutiner har frångåtts.
– Denna händelse är mycket allvarlig, då det är många personer som har brustit i sitt yrkesansvar. Det är helt oacceptabelt att en person som vi har ett medicinskt ansvar för har kunnat råka ut för detta, säger Birgitta Ljungbeck.
Hon konstaterar att rapporteringen mellan sjuksköterskor på dagtid och jourtid inte alltid fungerar. Omvårdnadspersonalen har dock enligt utredningen hanterat alla händelserna korrekt med god dokumentation, rapport till sjuksköterskor och upprättade fallrapporter.
– Det handlar om otillräckliga kliniska bedömningar i de flesta fall, säger Birgitta Ljungbeck.
Birgitta Ljungbeck betonar att sjuksköterskorna måste ta sitt medicinska ansvar fullt ut och alltid dokumentera alla delar. Detta kommer att ingå i de fortbildningar som nu planeras som en del av ett digert åtgärdsprogram med målsättningen att händelser av det här slaget inte ska inträffa igen.
Enligt utredningen har sjuksköterskor framfört att de får många samtal som bidrar till att det är svårt att hinna med att köra ut på bedömningar. Men vid kontroll av dokumenterade insatser vid tidpunkterna för de här händelserna visar det sig att arbetsbelastningen har varit rimlig.
Birgitta Ljungbeck konstaterar att uppföljningen av tidigare liknande händelser inte fungerat.
– Arbetet har inte varit tillräckligt ändamålsenligt, säger hon.
Hon är ändå optimistisk.
– Jag är positiv till att vi en gång för alla nu ska komma till rätta med det här. Det är nödvändigt, säger hon.
Hon ska nu vara tillgänglig under nämndens och arbetsutskottets möten för att kunna svara på frågor om patientsäkerhetsarbetet.
Hon har också dialog med förvaltningschef Åsa Ollerstam Lundh.
– Självklart är jag djupt berörd och bestört över att detta har kunnat hända i våra verksamheter. Vi kommer att ta tag i det här på alla tänkbara sätt vi kan. Det finns inget annat alternativ för oss än att vi ska gå till botten med orsakerna till detta och komma till rätta med det som har brustit, säger Åsa Ollerstam Lundh.
Birgitta Ljungbeck har i sin utredning samtalat med alla inblandade. När det gäller sjuksköterskor som arbetar jourtid är slutsatserna anmärkningsvärda.
– Det blir tydligt i samtalet att det är svårt att på en fördjupad nivå diskutera de bakomliggande orsakerna till att allvarliga händelser fortsätter att ske under jourtid. Det finns en genomgående tendens till att vilja se andra orsaker än de faktiska till att händelser sker, skriver hon.
I Frilagts kommentarsfält på Facebook har sådana attityder också luftats offentligt i samband med artiklar om tidigare anmälningar.
Berit Önell
Läs mer:
