Ännu en åldring har avlidit efter att ha fallit på ett boende i Hässleholms kommun. Sjuksköterskan ordinerade bara Panodil och besökte inte ens patienten, trots att han klagade på huvudvärk och yrsel. Kommunen anmäler nu händelsen som en allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.

Omvårdnadspersonal ringde på kvällen sjuksköterska för att informera om att en patient på Björksäters äldreboende i Hässleholm fallit. Sjuksköterskan kom inte ut, men uppmanade omvårdnadspersonalen att ha uppsikt på vårdtagaren under kvällen och natten. Enligt dokumentationen från sjuksköterskan hade patienten en bula i huvudet, men inga andra skador och ordinerades två Panodil (paracetamol). Händelsen rapporterades inte vid sjuksköterskornas skiftbyte. Nattpersonalen antecknade att patienten sovit bra.

På juldagsmorgonen var patienten inte sig lik. Enligt dokumentationen skrek han “hjälp mig”, var svår att få kontakt med och hade kräkts flera gånger. Sjuksköterska larmade då ambulans. På sjukhuset konstaterades att fallet orsakat en hjärnblödning. Patienten vårdades några dagar på sjukhuset, återkom sedan till boendet för palliativ vård och avled den 10 januari.

Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska på omsorgsförvaltningen i Hässleholms kommun, konstaterar att rutinerna inte följts.

– Våra rutiner för bedömning av patient med försämrat hälsotillstånd och för dokumentation enligt omvårdnadsprocessen har inte följts av sjuksköterska och det är allvarligt. Därför anmäler vi oss själva, säger hon i ett pressmeddelande.

Hon ser inga skäl till rutinerna inte kunde ha följts.

– När vi har tittat på detta kan vi inte se att det har funnits något avvikande i arbetssituationen just den kvällen. Det rådde inte någon hög arbetsbelastning och det har inte heller framkommit några andra skäl till varför inte rutinerna skulle kunna följas, säger hon.

I sin utredning förklarar hon att händelsen påvisar otillräckligt medicinskt ansvarstagande från sjuksköterskor.

– Det bör åter påpekas att alla sjuksköterskor arbetar under legitimation och har ett långtgående ansvar i sin yrkesroll, skriver hon.

Hon konstaterar att man inte arbetat tillräckligt ändamålsenligt med åtgärder efter tidigare lex Maria-anmälningar. Det medför att samma bakomliggande orsaker fortsätter att orsaka allvarliga vårdskador eller risker för sådana.

– Händelsen påvisar kvarvarande brister i patientsäkerhetskulturen med ett otillräckligt fokus på patientsäkerhetsfrågor på ledningsnivå.

Hon bedömer också att personalen som uppfattat att patienten sovit gott inte har den kunskap som krävs för att uppfatta symptom på en akut hjärnblödning såsom slöhet, medvetandesänkning och somnolens som är en sömnaktig dvala.

Omsorgsförvaltningen vidtar nu åtgärder mot de allvarliga brister som händelsen visat. En del av dessa är redan påbörjade på grund av tidigare anmälningar. Bland annat har all legitimerad personal och viss omvårdnadspersonal fått utbildning i det rapporteringsverktyg som används.

Händelsen ska, i avidentifierad form, diskuteras med alla medarbetare på omsorgsförvaltningen. Det planeras riktad fortbildning för de sjuksköterskor som varit involverade i de senaste lex Maraia-anmälningarna.

Efter IVO:s begäran om komplettering i det förra ärendet kommer Birgitta Ljungbeck att genomföra en utökad dokumentationsgranskning på specifika sjuksköterskor varje vecka under två månader.

– MAS kommer att följa utvecklingen noga och utifrån den överväga om det finns skälig anledning att befara att enskilda sjuksköterskor kan utgöra en fara för patientsäkerheten, står det i utredningen.

– Vi beklagar verkligen att detta har kunnat ske och är fast beslutna att komma till rätta med de här bristerna och jobba för att den här typen av händelser inte ska kunna inträffa framöver, säger Åsa Ollerstam Lundh, förvaltningschef för omsorgsförvaltningen, i pressmeddelandet.

Berit Önell

Läs mer:

2020-09-09 Bara Alvedon till döende i corona

2020-12-02 Kultur som ska brytas bland omsorgens sjuksköterskor

2021-09-06 Ingen sjuksköterska kom – åldring dog

2022-09-07 Fem drabbade av vårdskador i år – IVO kallar till möte

2024-01-08 Proppar i lungorna – ordinerad Alvedon per telefon