Trots skyhögt blodsocker säkerställde sjuksköterskan inte den diabetessjuke och multihandikappade vårdtagarens hälsotillstånd och varken sjuksköterska eller läkare gjorde någon bedömning. Några dagar senare hittades mannen medvetslös och fördes från korttidsboendet Lyckåsa i Bjärnum till Hässleholms sjukhus där han dog av blodförgiftning. Händelsen anmäldes först inte som en allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg. Motiveringen var att den var en av flera händelser som enligt ansvariga bland annat beror på dålig patientsäkerhetskultur hos en del av kommunens sjuksköterskor och att åtgärdsplaner redan är igång. Efter IVO:s inspektionsbesök nyligen har en anmälan nu ändå gjorts.
Kommunens äldreomsorg har vid flera tillfällen de senaste åren fått kritik av IVO, bland annat för att sjuksköterskor inte tagit livshotande tillstånd på tillräckligt stort allvar, inte bedömt patienterna på plats och inte tillkallat läkare. De har brustit i kompetens och patientsäkerhetskultur och dessutom har varken dokumentation eller kommunikation mellan olika personalkategorier fungerat. Det finns brister i ledarskapet. Totalt har åtta lex Maria-anmälningar med liknande innehåll från kommunens hemsjukvård gjorts under 2020 och 2021. Enligt IVO visar det på ett mönster där liknande händelser upprepar sig.
Den nu aktuella händelsen är en av flera med koppling till att en sjuksköterska med falsk legitimation var anställd i kommunen i mer än ett år. När hon avslöjats drogs alla delegeringar hon utfärdat till övrig personal in. Detta hanterades dock inte korrekt, vilket ledde till att all personal i hemtjänstområdet fick göra om sina delegeringsutbildningar. Det lex Maria-anmäldes eftersom det fanns risk för allvarliga vårdskador.
Skulle garanteras bra vård
Även den diabetessjuke mannens assistenter, som arbetade för ett privat assistansbolag, blev av med sina delegeringar. Ingen av dem klarade utbildningen vid första försöket och därför skulle sjuksköterskorna utföra en del av assistenternas uppgifter. Men tiden räckte inte till och mannen fick svälta en hel dag när ingen prioriterade hans sondmat. Efter händelsen, som lex Maria-anmäldes, fick han flytta till Lyckåsa för att han skulle garanteras bra vård. Istället blev det nya vårdmissar.
Ändrade sig om anmälan
IVO kom på inspektion till kommunen med anledning av händelserna kring den falska sjuksköterskan. Som Frilagt tidigare berättat hade kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck inte tänkt göra en lex Maria-anmälan om Lyckåsas brister i vården av mannen. Men nu har hon alltså ändrat sig.
– Jag backade där. När vi hade inspektionen var tanken att den här händelsen också skulle diskuteras, men det blev aldrig tillfälle. Jag tog kontakt med inspektören dagen efter och bestämde mig för att backa från mitt tidigare beslut, säger hon.
Inspektören var nöjd med de långsiktiga åtgärdsplanerna, men ansåg inte att de räckte.
– Vi hade en diskussion med tanke på att vi haft ett antal lex Maria. Patientsäkerhetskulturen behöver förbättras och det har vi långsiktiga planer för. Men vad gör vi akut för att säkerställa att det som hänt inte upprepas? Alla förändringar tar tid, men nu lex Maria-anmäler jag igen och så får vi ta fram lite mer akuta åtgärder här och nu, säger Birgitta Ljungbeck.
I sin anmälan konstaterar hon att det inte går att utesluta att utgången kunde blivit annorlunda med ett snabbare medicinskt omhändertagande.
Störst brister under jourtid
Hon berättar att under det åtgärdsarbete som skett har det kommit fram att det särskilt är under jourtid som risken för bristande följsamhet till rutiner finns.
– Vi har haft samtal i en mindre grupp sjuksköterskor och vi ska ha fortsatta samtal om hur detta kan förändras och också kartlägga om det kan finnas andra faktorer som påverkar, säger hon.
Hon vill inte peka ut någon enskild, men betonar att de allra flesta sjuksköterskorna följer rutinerna.
– Under jourtid blir kanske patientsäkerhetskulturen mer märkbar bland vissa, säger hon.
Hon förklarar att högt blodsocker ska leda till att en sjuksköterska frågar vidare.
– Då kan det komma fram att patienten ätit tårta och då är det inte så konstigt. Men om sjuksköterskan inte bryr sig om att hämta in den informationen kan man inte säga att det är patientsäkert, säger hon.
Hon berättar att IVO uppmärksammade att det även innan hon påbörjade sin tjänst 2020 gjordes ett par lex Maria-anmälningar om liknande problem.
IVO har nu avslutat ärendet om de ogiltiga delegeringarna som blev en följd av att en sjuksköterska saknade giltig legitimation. Efter komplettering är bedömningen nu att kommunen fullgjort sin skyldighet att utreda och att åtgärderna som vidtagits varit rimliga och adekvata. IVO skriver: “Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen”.
Berit Önell
Läs mer:
2021-07-30 Sjuksköterska med förfalskat examensbevis i hemsjukvården
2021-10-13 Hemtjänstens medicindelegeringar ogiltiga
2021-10-18 Lex-Maria-anmälan om hemtjänstens delegeringar
2021-11-24 Sjuksköterskor lät diabetessjuk vara utan sondmat
